患者姓名:张**性别:女年龄:78岁

入院时间:年05月27日16时39分

入院主诉:摔伤致右髋部疼痛、活动困难1小时。

住入科室:外一科

接受科室:内科

入院诊疗经过:患者1小时前不慎于平地滑倒伤,当即感右髋部痛、活动受限、不能站立行走,伤后无昏迷,无恶心、呕吐,遂就诊于我院,门诊以右股骨颈骨折收入外一科。体查:T36.7°C,P78次/分,R20次/分,BP/89mmHg,胸廓呈桶状、触觉语颤减弱、双肺叩诊过清音,可闻及湿性哆音,心率78次份,未闻及杂音;右下肢屈膝短缩外旋畸形,较健侧短缩约2cm,右髋部皮肤无破溃,局部稍肿胀,髋部周围压痛,以腹股沟区压痛明显,右髋关节主动活动受限,被动活动时疼癌加剧,膝关节周围无明显压痛,足背动脉搏动可扪及,远端血运、感觉好,各足趾活动好。辅查:(05-27,本院)右髋关节正斜位片示:右侧股骨颈骨折骨质断裂、骨皮质不连续,折端对位对尚可,邻近软组织肿胀。右耻骨下支见可疑透亮线影。

入院诊断:1、右股骨颈骨折(Garden分型Ⅳ型);2、右髋部软组织损伤;3、慢性阻塞性肺疾病、急性期;4、慢性胃炎;5、支气管扩张。

诊疗情况:入院后积极完善相关术前检查,查无手术禁忌症后于年5月30日在腰麻下行右侧人工股骨头置换术术后由手术室转入重症医学科予以抗感染、活血止痛等对症治疗于年05月31日再次转入外一科继红予以抗感染、活血止痛、预防深静脉血栓形成等对症治疗。

转入情况:患者诉稍活动即感气促不适,休息后可稍减轻,偶有单声咳嗽,咳少量白色粘痰,无畏寒、发热、寒战,无心悸、胸、胸痛、端坐呼吸、呼吸困难,无少尿、无尿及双下肢水肿等不适。查体:T36.4℃,P90次/分,R22次,BP/64mmHg,神志清楚,精神欠佳,对答切题,查体合作。双侧胸廓对称呈桶状,触觉语颤减弱,叩诊过清音,双肺呼吸音粗,可闻及湿性哆音。心率90次份分,未闻及明显病理性杂音。右侧髋部稍肿胀,术区外敷料清洁干燥,无渗血、渗液,小腿及踝关节无明显肿胀,远端血运及感觉可,足背动脉搏动好,四肢肌张力正常。

转入诊断:1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期;2、支气管扩张并感染;3、慢性胃炎;4、右股骨颈骨折;5、右髋部软组织损伤。

转入后诊疗计划:1、按内科级护理,清淡易消化饮食,持续心电监护、低流量吸氧,家属陪护,做好医患沟通;

2、因今患者已于外一科予以抗感染、祛痰止咳、舒张支气管、活血止痛、预防深静脉血栓形成等对症治疗,故目前暂不予特殊处理;

3、因患者于05-28行肺部CT提示：双肺间质性改变,考虑双肺炎性改变,局限性肺气肿,左下肺片状密度增高影伴柱状空洞,考虑:支气管壁增厚伴支气管扩张?。已于外一科抗感染、舒张支气管等对症治疗一周,故现予以复查肺部cT详查目前肺部情况;患者现仍有活动后气促表现,需复查心电图了解有无心肌缺血,且患者现为术后,长期卧床,患者入院查双下肢血管彩超提示双下肢静脉血流缓慢,需警惕血栓形成,并完善血浆D二聚体了解有无血栓形成高风险,复查双下肢血管彩超了解目前静脉血流情况;患者术后长期使用低分子肝素钠,现予以复查凝血功能以指导用药。

会诊意见:年06月06日09时3分

现见症:口苦咽干,心下逆满,气上冲胸,心下悸、活动后加重伴短气,频频嗳气,上腹部痞满,默默不欲饮食,大便干结,小便调。舌红无苔,脉弦。辨为少阳病、痰饮病。《金匮要略》云:夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘主之,肾气九亦主之。治以:和解少阳、降逆化饮、扶正祛邪。予以小柴胡汤、苓桂术甘汤、旋复代赭汤合方加减:柴胡25g、黄芩15g、半夏15g、党参20g、炙甘草5g、干姜5g、大枣20g、桂枝10g、茯苓25g、白术15g、旋复花10g、代赭石10g、大黄5g。

按：肾气丸治疗“慢性心功能不全”讲过几次了，苓桂术甘汤治疗“慢性心功能不全”讲过一次。这两个方剂的鉴别应该简单了。茯苓、白术利尿，桂枝通阳化气，是不是和西医的硝酸甘油改善心肌灌注，加利尿剂一起减轻心脏负荷原理一样了。快两千年之后西医才知道，我们的祖先很早就知道了，而且用药安全、有效、生态。

胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。(金匮胸痹：5)。枳实薤白桂枝汤方：枳实、厚朴、薤白、桂枝、栝楼。同样的协下逆满，往上咽喉部冲，导致功能性胸闷、气短。与苓桂术甘汤比较有同有异。

小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。(伤寒论：)小陷胸汤方：黄连、半夏、栝楼实。这也是治疗胸闷、短气、胸痛方子。需要和前面几个方子鉴别。

张仲景在太阳病中篇，为了鉴别五苓散、泻心汤、黄连汤、理中丸、小柴胡汤、大柴胡汤、大陷胸汤用了很多条文来鉴别：协下、心下（剑突下）、结胸、痞、协下痞满等情况，大部分与西医胃食管返流病有关系。西医只把这个当成胃病治疗，不管是病机还是用药太简单了，所以效果不好。

张仲景的东西越研究越有味道。研究张仲景方证是基础。如果想深一步了解升降出入相关疾病，可以看一下清朝名医黄元御的《四圣心源》。其实张仲景已经研究够深了，也够用了。临床上不会出现与教科书一模一样的病人，如何辨证论治、合病合方是非常重要的。想研究单味药，可以看神农本草经，缺点就是太抽象了。可以看看吉益东洞的《药证》、黄煌教授的《经方五十味》采用归纳分析的方法来研究伤寒杂病论药与证的关系。

苓桂术甘汤原文：

伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。《伤寒论》

心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。《金匮要略》

夫短气有微饮，当从小便去，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。《金匮要略》

本方用途较广，对于脾肾阳虚，水饮内停所致的耳聋、目眩、目生云瑕、心悸、气短、经脉跳动、湿滞成痿等证，均可应用。