陈某某，女，65岁，年9月29日就诊。

主诉：胃痛1个月。

病史：患者既往慢性胃炎病史，平素口服“奥美拉唑”、“铝镁混悬液”等治疗。一月前饮食不慎后出现胃脘隐隐作痛，服西药症状持续不解，伴空腹及食后不久嗳气、泛酸，遂来求诊。辰下：胃脘疼痛，呈持续性，按之即舒，纳尚可，知饥，空腹食后嗳气、泛酸，身困，寐安，二便尚调。舌淡苔白，脉沉。

处方：柴芍六君子加减。

柴胡9g白芍9g黄芪20g

木香6g姜半夏12g五灵脂9g

木瓜12g藿香12g旋覆花12g

甘草5g青陈皮各12g

七剂，日一剂，水煎服，早晚饭后四十分钟温服。

二诊（.10.8）：患者药后胃痛明显缓解，现胃痛偶作，按之即舒，晨起口苦，身困，纳寐一般，大便不畅感，小便调，舌淡苔白，脉沉。予上方去青陈皮，加枳实12g、黄芩12g，谷麦芽各12g。续服七剂后，患者胃痛、胃胀已除，纳寐已安。续予守方加减巩固半月而愈。

按语：“胃脘痛”之病，早在《黄帝内经》已有记载，如《灵枢·邪气脏腑病形》提出：“胃病者，腹?胀，胃脘当心而痛。”并指出胃痛的发生与肝、脾有关，如《素问·六元正纪大论》云：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”《灵枢·经脉》又言：“脾足太阴之脉……入腹属脾络胃……是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，得后与气则快然如衰。”究其病因病机复杂，总为气机阻滞，不通则痛，发为胃痛，故治之应以“通”为大法。然通法应分虚实，如《医学真传·心腹痛》云：“夫通者不痛，理也。但通之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”为后世辨治胃痛奠定了基础。

本案患者年老，脏腑之气衰，加之素体脾虚，脾失健运，气机升降失调，枢机不利，又饮食不节，使得食物夹杂湿浊之邪，直入中焦，阻碍气机升降，不通则痛，故胃痛缠绵不解。因脾胃亏虚，水谷精微难化，气血生化无源，则食少纳差，身困乏力；肝体无以柔养，肝气失冲和调达，即生“土虚木乘”之患，肝失疏泄，肝气横逆犯胃，致胃失和降而上逆，故前驱症状出现胃脘疼痛，伴嗳气、泛酸；湿邪内蕴，脾胃气机阻塞，升清降浊失调，水谷不化，久而成瘀滞，故加重胃痛；气机不畅，且运化无力，湿邪流注下焦，阻碍气机，故有大便不畅。四诊合参，本案乃肝郁脾虚，兼湿夹瘀之证，病性为本虚标实，病位在肝脾胃。

吾师治以疏肝理气，补脾益气，除湿和胃，化瘀止痛。方投柴芍六君子汤化裁。柴芍六君子出自《医宗金鉴》，该方可看作是四逆散与六君子汤合方而成。六君子乃补脾理气化痰方中之代表，四逆散乃疏解肝气之要方，二方相合，疏肝健脾，行气和中，相辅相成。吾师以此方为基，以黄芪代人参补益脾气，亦升阳行水，以缓气虚湿蕴之患；再予木香，行气止痛，健脾消食除满，《本草纲目》言“木香，乃三焦气分之药，能升降诸气”；藿香，化湿醒脾，《本草纲目》言其“升降诸气，脾胃吐逆为要药”，湿浊去则气机畅通；木瓜化湿和胃，疏经活络，以解胃痛痉挛之弊；配以旋覆花味咸能下降,且具宣气、降逆，以和胃气上逆之患；五灵脂温通，入肝经血分，取其化瘀止痛之功效，以防肝郁血滞，更伤于胃脘。

二诊患者胃痛大减，湿浊已除大半，晨起口苦，伴大便不畅感，此为湿浊内蕴日久，肝胆湿热流注下焦所致，故加黄芩以清解少阳郁热，改青陈皮为枳实，以宽胸理气、通畅下焦，从而使得湿邪有所出路，加谷麦芽以水谷之精气补益脾胃。药后脾胃之气得补，中焦湿邪得化，肝气得舒，故诸症得去，巩固后而病愈。

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