第条

伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。

导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。毕竟，尽信书则不如无书！文末有留言，大家可以发表自己的注解，一起提高！

金·成无己《注解伤寒论》

大邪虽解，以曾发汗吐下，胃气弱而未和，虚气上逆，故心下痞硬，噫气不除，与旋复代赭石汤降虚气而和胃。

硬则气坚，咸味可以软之，旋复之咸，以软痞硬。虚则气浮，重剂可以镇之，代赭石之重，以镇虚逆。辛者散也，生姜、半夏之辛，以散虚痞。甘者缓也，人参、甘草、大枣之甘，以补胃弱。

清·吴谦《医宗金鉴》

伤寒发汗，若吐若下，解后，设表里俱清，自然胃和思食而愈。今邪虽解，而心下痞，胃虚结也；噫气不除，胃气逆也。然治痞之法，无出诸泻心汤。故于生姜泻心汤方中，去芩、连、干姜，以病解无寒热之邪也。佐旋覆代赭石者，所以补虚宣气，涤饮镇逆也。

方有执曰：解，谓大邪已散也。心下痞，噫气不除者，正气未复，胃气尚弱，而伏饮为逆也。故用旋覆代赭石汤，以养正而散余邪也。

喻昌曰：大意重在噫气不除上。既心下痞，更加噫气不除，则胃气上逆，全不下行，有升无降。所谓弦绝者，其声嘶；土败者，其声哕也。故用代赭石领人参下行，以镇安其逆气也。

汪琥曰：此噫气较前生姜泻心汤之干噫不同，是虽噫而不至食臭，故知其为中气虚也。

沈明宗曰：误下成痞，观此之发汗解后，亦可成痞。盖发汗、吐、下，皆伤内气。然最虚之处，便是容邪之处，所以微邪从虚内陷，浊阴上逆冲心，则心下痞，而噫气不除也。

罗天益曰：汗、吐、下解后，邪虽去而胃气已亏矣。胃气既亏，三焦因之失职，清无所归而不升，浊无所纳而不降，是以邪气留滞，伏饮为逆，故心下痞，噫气不除也。方中以人参、甘草养正补虚，生姜、大枣和脾养胃，所以安定中州者至矣。更以代赭石之重，使之敛浮镇逆；旋覆花之辛，用以宣气涤饮；佐人参以归气于下，佐半夏以蠲饮于上，浊降则痞可消，清升则噫气可除矣。观仲景治少阴水气上凌，用真武汤镇之；治下焦滑脱不守，用赤石脂禹余粮汤固之，此胃虚气失升降，复用此法理之，则胸中转否为泰，其为归元固下之法，各极其妙如此。

清·柯琴《伤寒来苏集》

伤寒者，寒伤心也。既发汗复吐下之，心气太虚，表寒乘虚而结于心下。心气不得降而上出于声，君主出亡之象也。噫者伤痛声。不言声而曰气者，气随声而见于外也。

此生姜泻心去芩、连、干姜加旋复、代赭石方也。以心虚不可复泻心，故制此剂耳。心主夏，旋复花生于夏末，咸能补心，能软硬，能消结气。半夏生于夏初，辛能散邪，能消痞，能行结气。代赭禀南方之火色，入通于心，散痞硬而镇虚热。参、甘、大枣之甘，佐旋复以泻虚火；生姜之辛，佐半夏以散水结。斯痞硬消，噫气自除矣。若用芩、连以泻心，能保微阳之不灭哉？

清·黄元御《伤寒悬解》

伤寒，汗、吐、下解后，心下痞硬，噫气不除，以外证虽解，而汗下伤中，土败胃逆，碍胆经降路，胃口痞塞，肺气郁蒸，而化痰饮，胃土壅遏，而生哕噫。旋覆花代赭石汤，参、甘、大枣，补其中脘，半夏、姜、赭，降其逆气，旋覆花行痰饮而开郁浊也。

浊气上填，痞闷噫气，以旋覆花代赭石汤补虚降逆，噫气立除。若除后再用，则病下陷，不可常服也。

清·曹颖甫《伤寒发微》

「伤寒，恶寒，无汗，头项强痛」者，以发汗而解。胸痞气冲，胃中有湿痰，吐之而解。病传阳明，潮热而渴者，下之而解，解后当无余病矣。然卒心下痞硬，噫气不除者，此正与「汗出解后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭」略相似，但彼为表解之后，里水未尽，下渗大肠而见腹中雷鸣下利，故宜生姜泻心汤，以消痞而止利。此证但见胃气不和，绝无水湿下渗之弊，然则噫气不除，其为湿痰壅阻无疑。方用旋覆、代赭以降逆，半夏、生姜以去痰，人参、甘草、大枣以补虚而和中，则湿痰去而痞自消，中脘和而噫气不作矣。惟其证情相似，故方治略同，有虚气而无实热，故但用旋覆、代赭以降逆，无需泄热之芩、连也。

刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》

这一条是讲由于肝气不和、脾胃虚弱、痰气上逆引起的心下痞硬。

发汗，或者吐后，或者下后，伤了脾胃之气，脾胃之气受伤，就要生痰饮。这时候肝气来乘犯胃，所以肝之气加痰饮就使胃气不和，出现心下痞硬和噫气不除。噫气就是往上头嗳气。

什么叫不除？有三个意思：一个因为有心下痞、有噫气，医生一看很像生姜泻心汤证，就给他吃生姜泻心汤，吃了生姜泻心汤不除，这个病未减，除者就是减了，所以不除第一个意思就是已经吃过生姜泻心汤了。

第二层意思，一般情况，嗳气打嗝对于心下的痞硬有缓解作用。虽然这个噫气尽管很频繁，但是心下痞硬得不到解除，这是第二层意思。

第三层意思，噫气不除就是说这个人的嗳气是持续而不断，持续而不减，言其噫气之重的一种语词。以上这三个意思都要考虑进去，对于噫气不除的认识、体会、理解才能够深刻。

由于胃虚，痰饮之邪和肝气合而上犯于胃，使脾胃之气不和，就出现心下痞硬，胃气加上肝气、痰气的上逆，所以就噫气而不除。这怎么办？这里有个肝的问题，内科说叫脾虚肝乘、土虚木乘，不是光一个痰气的问题，生姜泻心汤、半夏泻心汤没有治肝的，这个问题解决不了。同时这个噫气症状还是很厉害的，比生姜泻心汤的噫气要重，比甘草泻心汤的干呕也要重，它不是干呕，是噫气，所以用旋覆代赭石汤主之。

这个方子一方面调和脾胃，一方面消散痰饮，一方面镇肝降逆，镇肝理气降逆，心下痞、噫气就得到解决了。这个方子是由旋覆花、人参、生姜、半夏、代赭石、大枣、炙甘草这些药物组成的，以旋覆花为主，所以就叫旋覆代赭石汤。旋覆花有两个作用，一个它能够散凝结之气，治心下之痞，它为什么能够散结气而治心下之痞？因为这个药既能够疏肝，又能够利肺。《神农本草经》说旋覆花还带点儿咸味。按照中药的植物来说，花一般是在上头的、上行，但是旋覆花虽然是花，它有点儿咸味，所以它能够利气，又能够下气，既能够利肝气，也能够利肺气。肝肺之气一利，痞结之气能够散，噫气、嗳气也就治好。《金匮要略》里也有旋覆花汤治肝着，就肝痹。代赭石是一个矿物药，有镇坠的作用，可以镇肝降逆，还有—点儿活血的作用。光用旋覆花疏肝利气还不行，因为肝气非常的横逆，所以加上一点儿金石之品，加上这个代赭石以镇肝气。镇者，镇服也，使肝气有所畏惧，使它镇服，就不逆了。

这两个药合在一起，一利一镇，一个是疏利的，一个是潜镇的，这样肝气就不上逆了，所以这两味药是主药。为什么用半夏、生姜？因为胃气不和、有痰饮，半夏、生姜健胃，辛开散结，消化痰水，能治疗心下的痞硬。人参、甘草、大枣是补益中气，这个病是由于伤寒吐下后，脾胃之气虚了，所以要加上甜药，补中气的。治痰气的是半夏、生姜，治肝气的是旋覆花、代赭石，补脾胃的是人参、甘草、大枣。

用这个方的时候要注意一个去滓再煎的问题。以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服，这个去滓再煎，因为它也是有点儿和解的意思，所以要一天吃三次。这样的服法才能使肝气不逆、胃气下降。这个方子药物的剂量组成提出了一个重点来，一个是代赭石，代赭石用的剂量很小，是用一两，一两就是现代的一钱了。生姜是五两，五两就是五钱，这个要把它记住，就是旋覆代赭石汤的生姜要多用，代赭石要少用。这个比例记不清楚，就要影响疗效。心下痞硬，噫气不除者，要用五两生姜，一两代赭石，不要用一两代赭石，三片生姜。什么道理？因为它是心下痞，矛盾的焦点在心下，心下痞还是脾胃之气不和，所以在方里重用生姜，健胃消痞，去痰饮，旋覆花疏肝利肺散结，少用一点儿代赭石镇肝下气就可以了。

代赭石本身是一个重坠之药，如果代赭石用的剂量过大，它就直走下焦。代赭石还有点儿轻微腹泻的作用，要是大便干燥，吃点儿代赭石就能够解大便，所以妊娠妇女不能用代赭石。妇女妊娠恶阻，往往要往外吐，代赭石可就要注意了，它是个妊娠禁忌药。代赭石的剂量用的过大，病在中焦，而治在下焦，把药味一下子都领到下焦去了，所以就没有效了。这个方子生姜是微辣的药，用得多，使它在胃里发挥作用，稍微用点儿代赭石镇肝降逆就可以了，剂量不要用得太大。

旋覆代赭石汤不光是治这个病，现在临床报道噎膈、反胃，甚至是食道长瘤子了，食物下不去了，有的时候也用旋覆代赭石汤。那样的病就另当别论了，代赭石可以重用，用一两都可以，要具体问题具体分析。像这一条，病心下痞硬，噫气不除者，代赭石不要重用，不要一开方子就写上一两代赭石。现在我们在临床治杂病，治肝胃气逆，就是心下不痞硬的，光有噫气，而不见得都有心下痞硬，这个方子也管用。

胡希恕《胡希恕讲伤寒论》

太阳伤寒，经过发汗吐下，病好了，可是出现里虚的情况，心下痞硬胃虚了，这也由于吐下之后，大病之后胃气虚，气逆而为，嗳气不除，旋覆代赭汤主之。

我们可以这样理解，此人素日胃就不好，可没明显发作，由于外感，经服药，吐下等伤胃气，新得的病好，但素日胃的疾患明显发作，心下痞硬，就是人参证了，为胃虚，邪饮趁胃虚而往胃上来，故心下痞硬，邪气上逆，故嗳气不除，应用旋覆代赭石汤主之。

此方半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤大有相似之处，也有人参、生姜、甘草、半夏、大枣，为健胃治逆的，治呕逆，另外加旋覆花代赭石，旋覆花是下气去结气的。代赭石是收敛性健胃药，此药在治本病不要重用，多用反伤胃，后世说是镇重使逆气不往上来，其实是收敛性的健胃药，有点补益的性质，此药重用，对胃不好，所以用人参、生姜、甘草、大枣、半夏，就是健胃降逆，用旋覆下气去结气，代赭有点健胃镇逆作用。

此方与前三泻心比，没有芩连去热，也不解烦，也不治下利，此药在临床上对胃的疾患，经常有嗳气不除，与生姜泻心汤嗳气食臭，不同的是，有下利，而这里没有，反倒治大便干，对便秘，此方有效。旋覆代赭往下性的力量相当大，此方治胃疾之嗳气与陈皮之嗳气不同（橘子姜汤，也治嗳气），后者之嗳气是，觉得闷打膈后舒服，希望打膈才好，为橘皮证，茯苓饮也有此证侯，一般胃不好，食欲不振，有逆气，但打膈较舒服，主要以痞闷为主，用茯苓饮就好，健胃行气利水，而旋覆代赭石不是的，它是苦于打膈，嗳气不除嘛，难受，故此方有治噎膈的机会，就是胃食道发炎，癌证等打噎相当凶，用此方好。另胃泛酸，胃痛、打膈、大便干，此方好使，如果酸太多，可加乌贼骨，注意大便稀不行，用茯苓饮比较好，这些都是常用的方，苦于嗳气所以说“嗳气不除”，也就是说，吃其他的药嗳气不止，需要用这一个方药（旋覆代赭汤）。方中也有人参，所以也有心下痞硬啊。

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版权说明：本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》，作者/刘渡舟；《胡希恕讲伤寒论》，讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。

前文提要

第条：太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。

第条：太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独。复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤瞤者，难治。今色微黄，手足温者，易愈。

第条：心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

第条：心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。

第条：本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。

第条：伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。

第条：伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。

第条：伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已。复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。

第条：伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微。八九日，心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。

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第条：伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。