北京专科白癜风医院 https://wapyyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html
基本信息：女40岁，初诊时间-10-22日。主述：荨麻疹反复发作多年，甚时每日皆作，缓时4-5天必发。近3年来，好发于19：00左右，常自服抗过敏药。划痕症+。伴随症：（1）四肢畏寒，寒甚时手指麻木。且手掌萎黄一年，本月加重。（手图当时未拍）平素食凉易呕吐。（2）末次月经-10-5日，周期25天，带经3-4日，量少，色暗有血块；经行第1-2天左少腹痛。（3）平素便秘4-5日一行、不干，无所苦，自述“排便无力”目前自服通便保健品缓解（药名不详）。易腹胀。不渴。寐纳可。舌诊脉诊：舌：淡紫，边肿胀，苔白腻裂纹；舌下淤紫。脉：弦略紧，双尺有力。关弦。一诊处方：吴茱萸3g当归20g桂枝10g赤白芍各15g黄芩9g青蒿15g防风6g熟地15g茯苓40g生川军3g柴胡6g法半夏12g制香附3g苍术15g茯苓40g蔻仁3g升麻1g牛膝15g厚朴24g鸡矢藤15g炮猪甲20g10剂。水煎服，一日二次。诊疗思路：拟将伏邪从厥阴转出少阳，本欲选乌梅丸，但患者便秘严重，改成温脾丸化裁。因双尺有力去附子细辛；防止正邪相争太过去人参；因苔腻，痰饮重去神曲麦芽合太阴之苓桂术甘汤；转出少阳-黄芩青蒿芍药；加柴胡、半夏通利三焦三道；砂仁鸡屎藤等通腑化积；防风合柴胡芍药、过敏煎之意；升麻牛膝升降气机，且升麻促进正邪交争；地黄-补肾精。二诊：-11-1日，述服5贴药后，荨麻疹渐好转，发作时皮损程度减轻，晚上19:00发作次数，至今日复诊时已减半；便秘好转，一日1至2行；手黄退半；舌红裂纹，腻苔退，脉弦小紧涩滑。自述于10月29日经行，“这次排出很多脏东西”。色暗，血块，渣。本拟原方再进，但视初诊处方时，发现有温经汤之架构，遂补充问诊得知：患者曾有两次流产史，平时唇口干燥、但不欲饮。进而查体：患者站位，指压其关元穴，患者触痛，面容呈痛苦貌。病机：-厥阴虚寒瘀（四逆手麻，手萎黄，经行恶血；脉弦为寒、芤则为虚-虚寒相抟）-半产漏下（唇口干燥）-伏“邪”（干血着脐下，关元穴阳性反应，双尺有力）-暮即发热：伏“邪”自阴发出，暮即发疹。处方：吴茱萸3g当归20g川芎10g赤白芍各15g熟地15g桂枝10g丹皮30g黄芩9g川军3g青蒿15g荆防各6g柴胡3g枳实15g厚朴24g鸡矢藤15g炮猪甲20g苍白术各12g炙甘草3g茯苓40g升麻1g川牛膝15g10剂水煎服，一日二次。思路：与一诊处方、及温经汤相比较：有地黄未用阿胶，阿胶更碍胃；多了川芎，去了胃之半夏加了肠之枳实；黄芩杀生机，未用麦冬润燥。另外温经汤原方吴茱萸3两，现用3克，因患者阴伤、便秘；用柔、缓缓图之。

诊后自我思考：

1为何不用下瘀血汤，或桃仁？

（1）患者虚寒重于瘀、夹湿，所以二诊先予温经汤，苓桂术甘汤，当归芍药散等化裁。

（2）顾虑伏邪反弹，先柔后刚。

2为何不用肝着汤？

部位病机不同，温经汤在下，温补散寒化瘀；旋复花汤在上，化痰瘀为主。

3温脾丸与温经汤区别？

有相同架构。

温脾丸类似便秘、纳差版的乌梅丸。去了花椒乌梅，多了大黄吴茱萸泻浊通腑，神曲麦芽消积化食，用于厥阴寒热错杂。

而温经汤治厥阴虚寒瘀，偏于冲任；更有半产漏下，干血着脐下的特殊病机，其中虚寒为主，瘀次之。

厥阴干血着脐下-暮作；与厥阴典型的凌晨3点左右发作相辉映。厥阴转出少阳，有乌梅丸、温脾丸法，升麻鳖甲汤法等，又多一温经汤法。

从免疫学角度来看：本案因实致虚，免疫漂移，伏邪化热转出少阳，出现具有特异性时间规律-暮即发疹的超敏反应，可以作为“瘀血证”的临床补充。

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