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中药饮片“炮制调剂一体化”服务模式的思考与构建罗诚1，黄永亮2,3，彭伟2，余奕2，吴纯洁2[摘要]中药汤剂是中医用药的最主要形式，在传统行业模式中，中药饮片炮制、调剂、煎药存在严重脱节现象，导致汤剂的质量难以控制。随着现代化药学服务和物流发展，中药饮片调剂、汤剂代煎配送必将向规模化发展。本文根据行业发展趋势，对中药饮片“炮制调剂一体化”服务模式的构建进行理论和实践层面的探讨，为中药临床使用服务的现代化发展提供参考。[关键词]中药饮片；中药炮制；中药调剂；药学服务[中图分类号]R[文献标识码]A[文章编号]-X()01--03Thinkingandconstructionoftheservicemodefor"processinganddispensingintegration"oftraditionalChinesemedicinedecoctionpiecesLUOCheng1,HUANGYong-liang2,3,PENGWei2,YUYi2,WUChun-jie2//(1.MianyangHospitalofTraditionalChineseMedicine,Mianyang,Sichuan;2.ChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine,Chengdu,Sichuan;3.AffiliatedHospitalofChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine,Chengdu,Sichuan)[Abstract]DecoctionisthemostimportantuseformoftraditionalChinesemedicine.Inthetraditionalindustrymode,thereareseriousdisjointedphenomenaintheprocessing,dispensinganddecoctionoftraditionalChinesemedicinedecoctionpieces,whichmakeitdifficulttocontrolthequalityofdecoction.Withthedevelopmentofmodernpharmaceuticalserviceandlogistics,thedistributionofdecoctionpiecesanddecoctionanddeliveryservicewilldeveloptoalargescale.Accordingtothedevelopmenttrendoftheindustry,thispaperdiscussestheconstructionoftheservicemodeof"processinganddispensingintegration"oftraditionalChinesemedicinedecoctionpiecesintheoryandpractice,soastoprovideareferenceforthemodernizationofclinicaluseoftraditionalChinesemedicinedecoctionpieces.[Keywords]TraditionalChinesemedicinedecoctionpieces;processingoftraditionalChinesemedicine;dispensingoftraditionalChinesemedicine;pharmaceuticalservice 　　中药饮片是中药材按中医药理论、中药炮制方法，经过加工炮制后的，可直接用于中医临床的中药，是中医辨证论治的传统武器。临床中应用的中药饮片包括散装饮片、小包装饮片、配方颗粒和直接服用饮片。中药饮片应用于患者需要经过审方、调剂、复核、煎煮等环节，这些均为技术性操作，需要中药学相关知识的指导。而现实中，中药饮片炮制、调剂由饮片厂和药房专业技术人员完成，但最终的煎煮操作往往交由患者操作，造成煎药质量难以把控，影响疗效。近年来随着代煎业务的推广，一定程度上避免了患者自行煎药的弊端，但药房代煎中药规模小、成本高，与中药饮片炮制存在脱节现象。因此亟待建立包含炮制、调剂、煎药、配送的综合服务体系。本文提出构建中药饮片“炮制调剂一体化”服务的理念，在此做一探讨。 　　一、中药饮片临床应用模式的现状 　　中药饮片需经过炮制环节方能应用于临床。临床医师开具处方后，由药房进行调剂后发药，再由患者或煎药室或特殊调剂室制成汤剂或其他制剂形式供患者服用。由此可见，目前中药饮片的临床应用包含了炮制、调剂、制药等几个环节。 　　1中药饮片炮制 　　中药炮制是根据中医药理论，依照辨证施治用药的需要和药物自身性质，以及调剂、制剂的不同要求所采取的制药技术。中药必须经过炮制之后才能入药，是中医用药的特点之一。目前中药饮片炮制主要在中药饮片厂内完成，医院中药房供调剂使用。 　　2中药饮片调剂 　　中药饮片调剂是指，中药房的中药师依据医师的处方，遵照药房调剂的程序，将中药饮片调配成方药后，及时准确地交到患者手中的这一过程，主要分为审方、计价、调配、复核、包装和发药六个环结。中药饮片调剂对中药的合理应用尤为重要，它是保障用药安全和药物临床疗效的中心环节。 　　3中药饮片煎煮 　　中药饮片煎煮目前存在患者自煎、代煎和煎药中心煎药三种主要模式。 　　3.1患者自煎 　　自煎是指患者将调配好的中药取回家中自己煎煮，中药师在调剂的最后一个发药环节中会对患者交待中药正确煎煮的方法。但由于患者年龄、文化水平的差异，对中药正确煎煮方法的理解千差万别，笔者在临床实践中就发现不少患者不能正确的掌握煎煮方法导致用药错误或疗效不好的情况，比如：有患者将小包装中药饮片未拆封直接和包装袋煎煮的，也有患者用热水浸泡中药的。因为煎煮不当而发生药品不良反应事件也时有发生，据唐雪春等[1]统计了近20年来35篇报道附子不良反应的文献，其中因煎药时间不足导致中毒者有11篇，占31.4%。有报道[2]煎煮旋复花未包煎,致患者服用汤药后即感咽喉刺痒,胸部及胃脘如毛如刺,闷乱嘈杂,不可名状,伴恶心呕吐。患者自煎，煎药质量如何监控，药品安全又由谁来负责？这是个值得深入思考的问题。 　　3.2代煎 　　代煎是患者将医院煎药房或社会药店煎煮，然而，医院代煎还是社会药房代煎，煎煮前的浸泡处理、煎煮时间、煎煮方式、煎煮次数等均因单位不同而相差甚大，而这些因素直接影响到中药的临床疗效，甚至关系到患者的用药安全[3]。刘颖新等[4]统计了株洲市有代表性且能提供代煎服务的23家药房，对同一药房的相同批次药材进行代煎和实验室规范煎煮。采用HPLC法分析两种煎煮方式下四物汤中4种活性成分（芍药苷、5-羟甲基糠醛、藁本内酯和阿魏酸）的含量，通过TOPSIS综合评分，结果显示，仅2家药房的代煎结果与实验室规范煎煮相当，代煎质量整体水平不尽如人意，影响中药代煎质量的因素主要是煎煮时间和煎煮次数，这也从侧面反映出代煎单位缺少科学、标准的代煎管理规范。年国家中医药管理局为加强医疗机构中药煎药室规范化、制度化建设，保证中药煎药质量，发布了《医疗机构中药煎药室管理规范》，但在实际操作过程中还存在诸多问题，同时社会药店中药代煎并没有相关管理标准，故中药代煎还需要卫健、药监部门加强监管。3.3煎药中心煎药 　　煎药中心是对中药煎药机、包装机的一个智能化管理模式，通过互联网、物联网等现代技术，将配备了计算机控制系统的煎药设备联接起来，从而实现计算机终端控制，并能实现煎药医院管理系统、患者之间形成良性互动和交流，煎药中心集中调剂、集中煎煮、集中运输，开展更高水平的中药质量控制和质量管理，同时提高了服务的便利性，解决了生活节奏快速的问题。据统计，全国各地已建成多家各种类型的现代化煎药中心。目前，这个数字还在以较快的速度攀升。煎药中心的兴建，不但有效改善了中药煎煮流程、提升了中药服务水平，也有力促进了中药产业的发展。所以，煎药中心的设立，不仅方便了患者，而且实现了中药调剂、煎煮、配送的一条龙服务，但目前煎药中心多是由大型饮片企业建设，煎药中心的准入、煎药的质量管理规范没有统一的标准，煎药质量没有统一的评价体系，故还需要药品监督管理部门加强监管。 　　4中药饮片特殊调配 　　即临方制剂，由制剂人员将调剂好的中药饮片按需求加工成丸、散、膏、颗粒、胶囊等制剂形式。 　　目前中药饮片的临床应用形式包括传统饮片、配方颗粒、直服饮片，除传统饮片外，调剂后均可直接服用。传统饮片属于处方药物，由患者自行加工服用缺乏技术指导，煎药质量难以控制，因此亟待改变。贯彻“医疗机构应只提供可直接使用的药品形式”的理念，构建中药饮片炮制调剂一体化服务体系，可有效解决现存问题。 　　二、中药饮片炮制调剂一体化服务模式构建 　　中药饮片炮制调剂一体化是将中药饮片临床应用所有环节集中进行操作的服务模式，即由饮片厂联合医疗机构建立服务中心，饮片厂根据临床需求提供炮制品，并按要求进行煎煮或制剂，并通过配送发放给患者。 　　从保障患者用药安全角度出发，医院药房发给患者的药品应该是经过药学专业技术人员审核、调剂，可供患者直接服用的药品。除配方颗粒和直接服用饮片外，普通中药饮片和小包装中药饮片均需要通过煎煮环节才能服用，而煎煮过程中不管是患者自煎还是代煎都存在监管漏洞的问题。可否考虑将中药饮片炮制、医院调剂、中药饮片煎煮进行一体化管理，全程无缝衔接，让最终由药剂师交到患者手上的不再是一包包的中药饮片，而是可以直接服用的中药药液或颗粒，让患者的用药安全更有保障。图1中药饮片调剂和煎煮一体化示意图 　　由上图可见，在饮片炮制、调剂和药师发药的过程中均有相关管理规范或职业规范遵循，但在煎药环节还缺少管理规范，故需要卫生行政部门和药品监督管理部门加强煎药的管理，才能保证煎药的质量和疗效。 　　三、小结与讨论 　　中药饮片炮制调剂一体化服务模式将中药饮片生产、调剂、使用集中起来进行操作，进行规模化生产，有助于提高调剂效率，降低能耗及人力成本，缩短饮片流通环节，可有效减少饮片损耗，避免患者等候及二次到院取药，同时便于实现调剂的机械化、自动化，便于应用现代网络技术进行管理和患者教育。但同时也存在新的问题需要解决。 　　1质量监督问题 　　如何实现从中药饮片炮制、调剂、煎煮到患者服用，全程监管的无缝对接？这是一个需要监管部门、中药饮片企业、医疗机构深入思考的问题。 　　2基层无法构建等问题 　　煎药中心项目目前仅在大中城市推行，基层医疗机构是无法实现配方、煎药、配送的一体化服务。配方颗粒和直接服用饮片价格较普通饮片昂贵，在基层推广困难，在基层医疗机构，大多数的患者服用的中药饮片还是以自煎为主。所以基层要实现中药饮片炮制和调剂一体化服务还有诸多困难。 　　[参考文献][1]唐雪春,宋苹,欧爱华.附子临床应用安全性文献系统评价[J].新中医,,40(4):95.[2]万丽剑.中药不良反应分析及对策[J].中外医疗,(11):.[3]陈红梅.医疗机构代煎中药质量控制的现状与分析[J].中医药管理杂志,,24(19):68.[4]刘颖新,张可卓,陈智妍,等.株洲市中药代煎质量影响因素分析[J].亚太传统医药,,19(13):. 　　（责任编辑：蒋淼）[基金项目]四川省教育厅科研项目（17SA）：“安全、有效、稳定、可控”要求的中药煎药问题分析及对策研究[作者单位]1.医院，四川绵阳；2.成都中医药大学，四川成都；3.成医院，四川成都[作者简介]罗诚(-)，男，硕士，副主任药师，主要研究方向为中药炮制与药事管理Tel:Email:

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