点击上方《笔华医话》可以订阅！

鼻衄咳血吐血证便血尿血仔细辨

江苏省无锡市华源中医养生堂

王晓雷主任

（齿衄、咳血、吐血）

（二）齿衄

齿龈出血称为齿衄，又称为牙衄。以阳明经脉入于齿龈，齿为骨之余，故齿衄主要与胃肠及肾的病变有关。内科范围的齿衄主要有以下两种证候。

1、胃火炽盛

齿衄血色鲜红，齿龈红肿疼痛，头痛，口臭，舌红，苔黄，脉洪数。

上龈属足阳明经，下龈属手阳明经，胃火炽盛，循阳明经脉上薰，以致齿龈红肿疼痛。络损血溢则齿龈出血。胃热上蒸故头痛，口臭。热结阳明故大便秘结。苔黄，脉洪数，为阳明热盛之象。

清胃泻火，凉血止血。

加味清胃散合泻心汤加减。加味清胃散中，以生地、丹皮、犀角(可用水牛角屑)清热凉血；黄连、连翘清热泻火；当归、甘草养血和中。合用泻心汤以增强其清胃泻火的作用。可酌加白茅根、大蓟、藕节以凉血止血。

2、阴虚火旺

齿衄，血色淡红，常因受热及烦劳而诱发，齿摇不坚，舌红苔少，脉细数。

肾主骨，齿为骨之余，肝肾阴亏，相火上浮，热迫血行，以致齿龈出血，齿摇不坚。舌红少苔，脉细数为阴虚火动之象。

滋阴降火，凉血止血。

滋水清肝饮合茜根散加减。滋水清肝饮重在补养肝肾，滋阴降火；茜根散重在凉血止血，滋阴养血，故宜合用，随证化裁。

（三）咳血

血由肺内而来，经气道咳嗽而出，或痰中带有血丝，或痰血相兼，或纯血鲜红，间夹泡沫，均称为咳血。亦有称为嗽血者，如《丹溪心法“咳血》说:“咳血者，嗽出痰内有血者。”《症脉治·嗽血论》说:“咳血即嗽血。

咳血总由肺络受损所致。因肺为娇脏，又为脏腑之华盖，喜润恶燥，喜清恶浊，不耐寒热。故邪气犯肺，使肺失清肃则为咳嗽，损伤肺络，血溢脉外，则为咳血。

1、燥热伤肺

喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或有身热，舌红，少津，苔薄黄，脉数。

感受风热燥邪，损伤于肺，使肺失清肃，肺络受损，故致喉痒咳嗽，痰中带血。燥热伤津，故口干鼻燥，舌红少津，苔薄黄，脉数，为燥热伤津之象。

清热润肺，宁络止血。

桑杏汤加减。方中以桑叶、栀子、淡豆豉清宣肺热；沙参、梨皮养阴清热；杏仁、贝母润肺化痰止咳。可加白茅根、藕节、茜草、侧柏叶凉血止血。兼有发热、头痛、咳嗽、咽痛、脉浮数等外感风热的表证时，可酌加银花、连翘、牛蒡子辛凉解表，清热利咽。津伤较甚者，可加麦冬、玄参、天花粉养阴润燥。

2、肝火犯肺

咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红，胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。

肝火上逆犯肺，使肺失清肃，肺络受损，故咳嗽、咳血。肝之脉络布于胁肋，肝火偏亢，脉络壅滞，故胸胁胀痛。肝火上炎。故口苦，烦躁易怒。舌质红，苔薄黄，脉弦数，为肝火偏亢之象。

清肝泻肺，凉血止血。

泻白散合黛蛤散，以桑白皮、地骨皮清泻肺热；海蛤壳、甘草清肺化痰；青黛清肝凉血。可酌加生地、旱莲草、茅根、大小蓟等凉血止血。肝火较甚，头晕目赤，心烦易怒者，加丹皮、栀子、黄芩清肝泻火。若咳血量较多，纯血鲜红，可用犀角地黄汤加三七粉冲服，以清热泻火，凉血止血。

3、阴虚肺热

咳嗽痰少，痰中带血或反复咳血，血色鲜红，口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌质红，脉细数。

阴虚肺热，肺失清肃，故咳嗽痰少。火热灼肺，损伤肺络，故痰中带血或反复咳血。阴虚津乏，不能上承，故口干咽燥。阴虚火旺，则颧红、潮热、盗汗。舌红，脉细数为阴虚有热之象。

滋阴润肺，宁络止血。

百合固金丸加减。本方以百合、麦冬、玄参、生地、熟地滋阴清热，养肺生津；当归、白芍柔润养血；贝母、甘草肃肺化痰止咳。方中之桔梗其性升提，于咳血不利，在此宜去。可加白芨、藕节、白茅根、茜草等止血，或合十灰散凉血止血。反复咳血及咳血量多者，加阿胶、三七养血止血。潮热、颧红者，加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇等清退虚热。盗汗加糯稻根、浮小麦、五味子、牡蛎等收敛固涩。

（四）吐血

血由胃来，经呕吐而出，血色红或紫黯，常夹有食物残渣，称为吐血，亦称为呕血。如《丹溪心法·吐血》说:“呕吐血出于胃也”。《医碥·吐血》说:“吐血即呕血。旧分无声曰吐，有声曰呕，不必。”

因吐血与咳血二者均经口而出，应注意鉴别。《症因脉治·吐血咳血总论》说得好:“胃中呕出名吐血，肺中嗽出名咳血。吐血阳明胃家症，咳血太阴肺家症……咽中胃管呕出名吐血，喉中肺管嗽出名咳血，则经络分明，治法不混。”一般来说，咳血之血色鲜红、常混有泡沫痰涎。咳血之前多有咳嗽、喉痒、胸闷等症状。较大量的咳血之后，可见痰中带血数天。而吐血之血色则紫黯，常夹有食物残渣，吐血之前多有胃脘不适或胃痛、恶心等症状。吐血之后无痰中带血，但大便多呈黑色。

1、胃热壅盛

脘腹胀闷，甚则作痛，吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣，口臭，便秘或大便色黑，舌红，苔黄腻，脉滑数。

胃中积热，胃失和降，气血不和，故脘腹胀闷，甚则作痛。热伤胃络，故吐血色红或紫黯。胃为水谷之海，胃主纳谷，其性主降，胃气上逆，故呕血夹食。胃热耗津，故大便秘结。血随糟粕而下，则使大便色黑。舌红，苔黄腻，脉滑数，为内有积热之象。

清胃泻火，化瘀止血。

泻心汤合十灰散加减。泻心汤由黄芩、黄连、大黄组成，具有苦寒泻火的作用。《血证论·吐血)说:“方名泻心，实则泻胃”。十灰散凉血止，兼能化瘀，止血而无凝滞留瘀之弊。胃气上逆而致恶心呕吐者，加代赭石、竹茹、旋复花和胃降逆。

2、肝火犯胃

吐血色红或紫黯，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数。

肝火横逆犯胃，胃络损伤则吐血。肝火上炎，则口苦、胁痛、易怒。热扰心、神，故心烦、寐少梦多。舌红绛，脉弦数，为肝火亢盛，耗伤胃阴之象。

泻肝清胃，凉血止血。

【方药]龙胆泻肝汤加减。可加白茅根、藕节、旱莲草、茜草，或合用十灰散凉血止血。

3、气虚血溢

吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡脉细弱。

脾气亏虚，统摄无能，血液外溢，故吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡。脾气本已虚衰，加之反复出血，气随血去，气血亏虚，心失所养则心悸气短。血虚不能上荣于面则面色苍白。舌质淡，脉细弱为气血亏虚之征。

健脾益气，摄血。

归脾汤加减。可酌加仙鹤草、白芨、乌贼骨、炮姜炭等温经固涩止血。

若气损及阳，脾胃虚寒，症见肢冷，畏寒，便溏者，可改用柏叶汤，合理中丸方中以侧柏叶凉血止血；艾叶、炮姜炭温经止血；童便化瘀止血，理中汤温补脾气以摄血，共奏温经止血之效。若出血过多，气随血脱，症见面色苍白，四肢厥冷，汗出，脉微者，应急服独参汤益气固脱，并积极抢救。

本病除药物治疗外，应特别注意饮食适宜，严防暴饮暴食，忌食烟酒及辛辣动火之品，并要注意精神及生活起居的调养。

联系

新浪博客：