痰和饮均为人体津液代谢紊乱而产生的病理产物，自《诸病源候论》最早对两者进行区分，而今“清稀者为饮，稠浊者为痰”已为学界所周知，两者关系毋庸详述。有学者认为饮病在仲景著作中达到最高水平，痰病的论述则不足，所以宋以后医家对“痰”的丰富论述是对仲景学说的有益补充。通过对经方的梳理发现，“痰饮”的重点在饮（”痰”是“淡”之意），但是张仲景亦善于治痰，相关方剂呈散见状态。兹将从方剂学的角度切入，对相关经方进行整理归类，发掘张仲景治痰的特点。

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《伤寒论》方治痰的特色

1.1作为兼证出现的痰

按照一般情况，六淫侵犯人体，首先从太阳表证开始，根据证候的不同，分为桂枝证和麻黄证。然而，因为素体体质不同，或误治而出现兼见证候，这就需要在治疗主要病机的基础上，顾及兼证了。如桂枝加厚朴杏子汤（第18条与第43条）是在桂枝汤原方的基础上，加厚朴理气化痰，杏仁宣肺化痰平喘，适应了外有风寒表证，内有宿痰的病机。《千金》桂枝去芍药加皂荚汤（见于《金匮要略》肺萎篇）也是以桂枝汤为基本方，去酸苦微寒的芍药，提高温通的功效，一如桂枝去芍药汤（第21条），肺宣布失司，精微凝而痰浊，加用强烈祛痰作用的皂荚，治疗肺痿属于虚寒者。

小柴胡汤和四逆散（第96条和第条）同属气机不利，却又有区别，前者主治枢机不利，胆火上升之少阳病，后者则主治肝脾气机不利之阳郁厥逆，方后加减法中记载了加五味子、干姜治疗兼见证咳逆，可见此两药在张仲景手下属于治疗咳嗽的特效药。

1.2辛通法

《脏气法时论》记载辛味的功效为“散”肝气之结，“泻”肺气之壅，“通”调全身之津液。《丹溪心法》记载“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”，降气、理气必须依靠味辛的药物实现，例如张仲景主要运用生半夏治疗痰证，计有43方，剂量跨度为半升到2升之间。在治疗寒痰方面，旋覆花辛散痰结，且能降逆，如旋覆代赭汤，干姜、生姜、细辛辛温化寒痰，杏仁、厚朴、橘皮、薤白辛苦温理气化痰；在治疗热痰方面，石膏性味辛寒，主治肺胃痰热等等。值得指出的是，经方疗效的保证取决于药物配伍，如竹茹并没有辛的性味，却可以配伍辛温理气的橘皮，增强其清热化痰之效；或运用酒作为煎煮的媒介，可以通调气血，或配合桂枝汤原方起到激发营卫的流通，或半夏配伍黄连，以辛开苦降之法调整脾胃升降气机，起到消除痰结的功效。

1.3涤痰法

汉时流行以“汗、吐、下、火”等方法治疗外感疾病，导致误治极多，不仅疾病不愈，反而损害正气，引发一系列变证。柴胡加龙骨牡蛎汤证和救逆汤证（第条和第条）就是由于误治引发了精神症状，其主要病机为痰蒙神窍，前者以和解少阳枢机之法为主，配合铅丹、半夏涤痰，桂枝、茯苓通阳，后者则以辛温通法为主，配合蜀漆涤痰，关于蜀漆的使用又见于治疗疟疾的蜀漆散和牡蛎汤，两者均为辛温祛痰截疟之剂。

1.4攻逐法

与后世治痰注重缓解分消的思路不同的是，张仲景将峻猛的攻逐法运用于治痰。当然，使用该法的前提条件是四诊合参排除误治，其客观条件是证势急骤，不及藉助机体自调机能。瓜蒂散、白散、大陷胸汤或丸就是攻逐法的代表方，前者是痰或宿食在胸膈以上，阻塞呼吸，以瓜蒂催吐，属涌吐剂，后三者是外邪入里，与胸膈素有之痰、饮、水互结，白散主治寒实结胸证，桔梗、巴豆辛开破结，贝母亦有散结之功，大陷胸汤或丸主治热实结胸证，葶苈子、杏仁、甘遂辛开痰结，两者均属攻下剂。此外，葶苈子大枣泻肺汤主治肺痈、支饮，以葶苈子为主药，辛能破痰结，苦能泻壅满的肺气，亦归类于攻逐之剂。

1.5治疗咽喉局部之痰

在六经体系里，外淫首先侵犯太阳经，然而，叶天士揭示了外邪亦有侵犯肺系的特点，对经方进行有益的补充和发挥。这从甘草汤、桔梗汤、苦酒汤和半夏散及汤可见其端倪，由上述方剂可知，张仲景擅长运用甘平法、辛甘温散法、酸敛法治疗附着于咽喉局部的痰。

小半夏加茯苓汤为化痰利饮的名方，此方剂出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉并治》，为温化水饮的基础方剂，是治疗呕饮的主方，此方剂是小半夏汤加茯苓，小半夏汤被称为是呕家的祖方，呕家的圣方，可见此方剂在众医家心目中的位置。

《金匮要略》说：“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”。“卒呕吐”，就是突然的严重呕吐，可以说是呕吐的急证，“心下痞”，心下痞满，胃脘部胀满不舒，“眩悸者”，也就是呕吐伴见头目眩晕心下悸动，这些症状是由什么引起的呢？张仲景告诉了我们，是“隔间有水”，膈间有水饮留阻，清阳不升，浊阴不降，水气凌心所致的眩悸，上面说了，止呕吐，小半夏汤就可以，但现在还有水饮导致的眩悸症状，所以说，小半夏汤止呕的力量不够，还得茯苓来配合导饮下行，才能解决根本的问题，故此方剂是标本兼治的方剂。故黄树曾在《金匮要略释义》中说：“卒，骤然也，同猝，病暴作曰卒。呕吐者，有声有物，间或无声也。心下痞，谓心下满而不痛也，膈间近心下。水，即饮之未凝聚者。眼黑心跳曰眩悸。此证主以小半夏加茯苓汤者，因生姜能止呕吐，半夏能开痞，茯苓能行水而止眩悸也”。

水饮停滞，对全身之影响不居一处，仅从上焦而言，水饮上逆于肺，轻者可见短气，重则暴发喘满，水停心下，上凌于心则发心悸，蔽冒清阳则有目眩，目为清窍，水饮蔽冒可见目眩，但耳鼻也为在上的清窍，浊阴在上，清窍不利可致目眩，有时也可见到耳鸣耳塞嗅觉不灵等症状，小半夏加茯苓汤为水饮停于胃脘而设，但此方剂与五苓散，泽泻汤等合方应用，会治疗更多，范围更广的痰饮病证。脾胃湿热证，慎用本方。

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